我認識一些人,他們一家子出國都會分兩架飛機出門,爸爸帶兒子先飛,媽媽在帶女兒坐下一班飛機後飛,在當地機場會合後再展開愉快的旅程。我跟一些朋友講過這件事,他們說這是杞人憂天,飛機可是目前最安全的交通工具,發生意外的機率小之又小。另外一票朋友就會說,但一發生意外常常就是全軍覆沒,一家子出去玩,最後要找誰繼承遺產都不知道。
通常,接下來的話題就會是中華航空的「四年詛咒」,後就是談廉價航空安不安全,最後,一定以找家最安全的航空公司做結尾。而台灣人第一個想到的安全航空公司,不外乎是長榮航空與新加坡航空。但一想到新加坡航空,卻又不禁想起新加坡航空自創立以來,第一次發生有人員喪生的空難紀錄,也是新一代波音747首次出現致命事故,就是在台灣中正機場發生的。
這場意外發生在17年前的2000年10月31日的半夜,新加坡航空006班機是從新加坡樟宜國際機場出發,經中正機場飛往洛杉磯國際機場的新加坡航空定期航班。(當然現在已經沒有這個班號,而新加坡往洛杉磯的航線也改停東京或首爾了)當晚,在象神颱風的強風豪雨下,已接近不能起飛的標準。就在機師慢慢滑行至跑道頭後,誤闖了正在施工維修而暫停開放的05R跑道,此時,機組人員、航管人員都未發現錯誤,當客機開始加速後,直到飛行員發現05R跑道上有著施工機具時,已經完全沒有轉圜的餘地,飛機就以超過140節(約時速300公里)的速度擦撞機具,之後翻覆並斷裂成三截,機身引起大火,在這場意外中,共有79名乘客和4名機組員罹難。這個事故打破了新加坡航空最安全航空的神話,卻也在空難調查時讓調查人員感到不可思議的錯誤……。
事故調查由臺灣飛航安全委員會主持,最後在報告中指出,這班飛機原本準備自05L跑道起飛,但因為颱風帶來的豪雨使得能見度不佳、機組人員因過度專注於慢速滑行,同時與塔台方面的溝通不良,而在塔台的航空交通管制員也有不符合程序未確認是否進入正確跑道,再加上中正機場的指示設施不夠完善,總總小小的不安全作為、不安全狀況導致了悲劇的發生。
然而在事故調查的過程中,調查人員發現,座艙中的三位駕駛人員都非常的冷靜與專注,完成所有起飛前的流程,完全沒有產生任何的疑惑,所有該完成的氣候確認、討論安全問題,如果機組人員把該做的都做了,為何意外還會產生。調查人員絞盡腦汁,甚至動用飛機來模擬,只差沒去擲筊。
最後才發現,飛航組員為在颱風象神全面造成影響而封閉機場前離場所造成的時間壓力,加上強風、低能見度及溼滑跑道等情況,使他們僅注意到慢慢安全的前進,而忽視到滑行的方向,這是典型的「視野狹窄」,所產生的漏洞,而忽視了一些儀器等等發出的警訊。
回到8月15日,台灣經歷了一場大停電,雖然背後的原因眾說紛紜,但我們確定的是,是中油的某一個員工的小疏忽,讓台灣電力系統失靈;再早一點台灣發生了雄風三型反艦飛彈誤射事件,兩個官兵在左營軍港內「誤射」一枚雄三飛彈,兩分鐘後擊中澎湖外海的一艘漁船。
這三件事在在的也展現了「人」作為一個有限的個體,縱使制度已經設計了嚴謹的程序欲避免犯錯的可能,卻仍會因為「人」的限制,讓不該發生的錯誤再度發生。表面是一個手指的疏失,背後暗藏的是整個管理機制的鬆散與失靈,以及人做為有限存在的悲哀。過去的人們看著手中流逝的遺憾與錯誤,而深信有某種不知名的力量控制著這一些,或曰神、或曰鬼。
今日,隨著科學的發展,我們可以辨識出更多遺憾與錯誤的原因。透過模擬與分析,可以找到飛機失事的原因,透過檢視作業流程,可以找到誤射與停電的兇手。一個看似鬼附的人,我們可以辨識出他是否是解離症。但……我們仍然有著那些無法言說的錯誤與遺憾,因此,宗教或許仍在今日得以存留,替我們回答那莫名的一切。
我們可以一家子分成兩班飛機,因為那樣可以減低那已經夠低的失事機率,我們可以加強標準作業流程,我們可以盡一切的努力避免錯誤的發生,那是我們「應該」去做的。我們宗教人處事時實在不宜莫將一切推給神秘的力量,推給無法即時回應的上帝。先盡自我一切的努力與可能,最後仍遇到那無以言說的錯誤與苦難時,方能心中無愧的說:「去問上帝吧!」
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